PTSD 是人类社会受苦的集体记忆？创伤最前线的疗愈研究——《让心里的伤不倒带》导读

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1947 年印巴分治期间，高达 200 万人以惨绝人寰的方式失去生命，谢莉・珍恩（Shaili Jain）的父亲也在这场血腥历史事件中成为孤儿。

无法言说的创伤遗绪，如同一条幽微看不见的线。pixabay

隐藏在上一代国族、族群与家族中，无法言说的创伤遗绪，如同一条幽微看不见的线，牵引著珍恩日后的职涯选择。在这本书中，珍恩以精神科医师、国家创伤后压力症中心科学家、史丹佛大学医学院副教授多重身分的历练，结合尖端的神经科学、医学专业的临床知识与社会文化，在一线聆听各式各样身处 ... 与泥沼幸存者的叙事。

她试图分析创伤后压力症（Post-traumatic stress disorder，简称 PTSD）对于生理、情绪、行为、社会文化与全球区域等层次上的冲击，勾勒出 PTSD 较全面的图像，提供我们一个溢出医疗化下精神医学诊断所界定 PTSD 的视野，珍恩强调 PTSD 除了是铭刻于个人身心的创伤，也是人类社会受苦的集体记忆。它不只是大脑与心灵的问题，更触及我们社会对邪恶、暴力与苦难深层的理解。

人类创伤的科学化进展

PTSD 是什么？是一种精神医学所诊断的「疾病」吗？如果是，PTSD 的致病机转为何？将 PTSD 纳入精神医学专业处理，它的进展与挑战为何，是否有不足之处？

从 19 世纪晚期佛洛伊德发现了创伤性歇斯底里，1915 年第一次世界大战时的砲弹休克症，二战后美国大量出现退伍军人的身心问题，以及越战退伍军人机构、女权团体的发声倡议，PTSD 终于在 1980 年《精神疾病诊断与统计手册》第三版中，正式得到精神医学专业权威性的诊断认可。在 PTSD 纳入精神医学诊断后，光谱的一端是愈来愈走向生物医学化的精神医学，另一端则是社会文化建构的反精神医学，两边深陷不同认识论僵固的对立与争议。

PTSD 是一种精神医学所诊断的「疾病」吗？giphy

事实上，将人类深层创伤的苦难标示为 PTSD 精神医学范畴下的诊断，其诊断系统源自于 1948 年世界卫生组织（World Health Organization, WHO）编印的《疾病的国际分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，简称 ICD）以及 1952 年「美国精神医学会」（American Psychiatry Association）出版编印的《精神疾病的诊断与统计手册》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，简称 DSM）。这套源自于欧美社会的分类与诊断系统，日后逐渐成为放诸四海皆准的国际通用标准，然而珍恩在书中提出了一个让人深思的问题：这是否意味着人类苦难的美国化？

珍恩以自身在印度的一场演讲为例，一位资深的印度教授回应，PTSD 本质上是欧美的问题，印度并没有太多 PTSD。

另一位在场的印度医师则当下提出反驳，她说：「我无法同意印度没有创伤后压力症问题的说法。首先，我们的人民，尤其是穷人，太过习惯创伤就是他们日常生活的事实，以至于他们用放弃的态度接受它。其次，身为医生，我不认为我们受过的训练好到甚至能问出正确的问题，引出创伤后压力症的症状。第三，在我们生活的国家里，大多数人甚至连承认他们体验到任何情绪或精神不适，都还很不情愿。」

面对精神医学诊断在世界不同区域、国家与社会文化实践上的合法性、有效性喋喋不休的争议，珍恩希望打破对于传统社会文化功能浪漫主义的观点，认为非欧美的边陲国家在面对创伤时较不会惊吓、恐惧或无助，这种反应被过度宣传为某种形式的悖论式韧性（paradoxical resiliency）。

珍恩强调被边缘化的人通常容易受到创伤打击，他们往往被噤声，无法表达真实的反应，轻易就拥抱「悖论式韧性」这个概念。但是这会产生一种危险，完全聚焦于社会文化差异的相对性，而容易忽略了最脆弱、处境最不利的人所受的苦难。

嘘！被边缘化的人通常容易受到创伤打击，他们往往被噤声，无法表达真实的反应。giphy

因此珍恩强调，虽然精神医学 PTSD 的诊断为我们提供探究人类苦难的起点并不完美，但要彻底抛开这样的诊断，如同把婴儿连同洗澡水一起倒掉。她的立场也与哈佛大学精神科医师与人类学家的 Arthur Kleinman 在《再思考精神医学》（Rethinking Psychiatry, 1988）一书中，对于何谓精神疾病的的立场相近，Kleinman 认为：

「精神疾病是真实的，就像真实世界其他的形式。它们是透过生理与象征性意义互动，形塑成经验的结果。……精神医学的概念、研究 ... ，甚至资料都镶嵌在社会系统中。精神医学的诊断范畴，同时受到历史、文化与生物学所形塑（Kleinman1988: 3）。」

作为一位医疗专业者，珍恩有系统地呈现生物精神医学对当代 PTSD 的贡献。例如：书中指出 PTSD 患者血液中的血清素浓度较低，使他们的中枢神经系统受到 ... 时，无法适时反应。血清素传导的异常，可能影响到创伤后压力症患者极其常见的忧郁、愤怒跟攻击性。

PTSD 也可能产生浓度高到不正常的正肾上腺素（nor ... ）。此外，颞叶的海马回是脑中处理长期记忆的区域，PTSD 患者的海马回比正常人小。脑电图（EEG）的侦测也显示 PTSD 有不正常的脑活动。表观遗传学的发现也指出，PTSD 可能改变创伤幸存者的基因表现，并延续至其子女。

随着表观遗传学、血清素浓度、正肾上腺素的生化指标，或大脑显影、脑电图尖端医疗科技的进展，现代科学家在面对人类创伤时仍有许多待解决的谜题。即使如此，对珍恩而言，这些科学生物精神医学所累积的 PTSD 知识仍提供未来疗愈的可能线索。

相较于 1970 年代人文社会科学一些研究中，指出精神疾病诊断「医疗化」（medicalization）背后专业权力的扩张与社会控制的问题（Conrad 1975; Scull 1975），珍恩认为当代神经科学方面的进展，可以帮助我们更清楚察觉 PTSD 如何在人类基因、生理与大脑上留下具破坏性的印记。

身为接受完整精神医学与创伤训练的医师，珍恩肯定生物科学精神医学对探索人类巨大创伤的生理机转，具有一定的贡献。但是她强调面对 PTSD，我们还必须扩大到更多社会文化、历史、语言、习俗、传统与宗教等面向的理解，才能避免过度窄化的狭隘框架，以跨领域的多元视角来理解人类整体的创伤。

重整个人创伤叙事的意义做为疗愈策略

在这本书中，珍恩透过一个个 ... 待、 ... 、亲密伴侣暴力、威胁性命的意外、大屠 ... 或战争中幸存者的叙事，揭开 PTSD 许多不为人知的面貌。

对于遭受 PTSD 的幸存者而言，这些创伤认知与记忆通常「难以启齿」，他们往往没有能力说出完整的故事。giphy

对于遭受 PTSD 的幸存者而言，这些创伤认知与记忆通常「难以启齿」，他们往往没有能力说出完整的故事。此外，典型的创伤幸存者会有不精确的认知，例如：「要是我没有穿那件洋装， ... 事件就不会发生」、「如果我就早那么两分钟到那里，我就能救他一命」，这样的错误认知强化了创伤后压力症症状，也掌控了幸存者日后的生活。

从叙事医学的角度，人类为造成创伤的生命事件赋予意义的能力，使我们有别于其他动物。当一个人深陷长期病痛、创伤混乱的 ... 状态，叙说的过程有助于再建一个统整的自我。

珍恩在书中也介绍一些临床心理治疗面对 PTSD 的 ... ，如：认知行为疗法（cognitive behavioral therapy）、梦魇的谈话意象排演疗法、艺术治疗、正念训练等。当幸存者能在被接纳与安全的专业环境说出生命的创伤，就交织出新的自我统整的可能性，为过往寻找意义，进而有勇气展开往后的人生，重建主体的认同。

晚近的医疗社会学（Frank 1995）与医疗人类学领域（Kleinman 1988; Garro 1992），都共同指出了病痛与疗愈意义创造（meaning-making）面向的重要性。例如 Gay Becker（1997）指出，人们面对生命世界的断裂，可以藉著病人诉说自我的故事，重新建构自我及其社会位置。Becker 强调，叙事具有一种积极的建构性能力，透过人们再建构自我断裂的认同，人们会从中得到反抗或重整自己经验的能力。

透过二十多年临床累积的幸存者创伤叙事，珍恩揭示叙事中自我认同的重整能力，必须连结自我、家庭与社群多层面意义交织的修复过程。有时受创者的苦难牵涉到结构暴力下的集体噤声，述说自己的创伤必须承担极大的风险，因此 PTSD 的疗愈也必须镶嵌在更宽广的历史脉络中。亦即，PTSD 叙事所涉及的创伤意义参考架构，必须扣连到所处的社会文化与结构制度来理解。

人人都可能是结构暴力的受创者？

PTSD 是一种关系性的社会受苦，也是人类历史的集体创伤。我们必须创造结合医疗、司法与社会文化的疗愈架构。

过去一个世纪中，经历了两次世界大战、非洲与亚洲的去殖民化与独立建国运动、苏联解体，中东的动荡造成叙利亚、阿富汗、伊拉克大量的难民流亡他乡。地震、海啸、飓风、核灾、 ... 的 ... 式攻击等破坏性创伤事件对当事人造成的伤害，也是一种人类集体的社会创伤。

PTSD 是一种关系性的社会受苦，也是人类历史的集体创伤。giphy

透过隐藏在父亲生命史与家族史中，由印巴分治所造成的深层创伤，珍恩试图揭示 PTSD 是一个不容忽视结构暴力下的问题。

她的观察也与哈佛大学精神科医师，同时也是人类学家的 Arthur Kleinman 所提出的「社会受苦」概念相互呼应。Kleinman 认为疾病受苦的经验，不光是个人，基本上也是社会的，受苦本身是「相互主体性」的（intersubjective），受苦的病人也牵连着所处的社会网络。

对珍恩来说，PTSD 幸存者的父母、手足、配偶、子女、孙子女等，也会受到不同程度的影响，这是一种关系性的受苦类型。甚至警官、消防员等第一线的人员，都可能是潜在关系网络的受创者。

此外，所谓受苦是社会的，意味着心理或社会健康问题有其社会结构的根源。社会受苦一方面既源自于政治、经济、制度的权力如何作用于人们，另一方面也是人们回应这些社会因素及其变迁的方式所造成的结果（Kleinman et al. 1997）。

珍恩在其中一章「我们的世界对创伤的看法」，特别指出对于身处战争，冲突频繁，资源严重不足区域的受创者，临床医师们承认社会性创伤的根源，是治疗很重要的一部分。亦即，PTSD 的社会受苦，其治疗必须涵盖社会性的治疗，例如：书中指出中低收入国家估计有两亿五千万低于五岁的儿童，因为早期童年逆境（adverse childhood experience，简称 ACE），暴露于无法发挥个人潜力的风险之下。

ACE 研究宣告一个新的公共承诺， ... 必须面对 ACE 背后家庭、社会结构的根源，挹注社会资源创造一个免于暴力的环境，并承认家暴是个公共卫生问题。珍恩在书中也介绍一群德国心理学家延续 1980 年代在拉丁美洲发展的见证疗法（testimony therapy），创造出叙事暴露疗法（narrative exposure therapy，简称 NET）。透过 NET 的程序让幸存者能够把他们的创伤经验，结合社会、国家制度的设计，在病患的同意下，将他们的匿名证言送到人权机构去，为人权侵犯留下纪录。书中也介绍为印巴分治的历史事件所成立的幸存者联络档案库，透过个人生命史与集体创伤的历史建构，不只指向幸存者的个人疗愈，也是让失序的社会秩序得以复原的基础工程。

透过二十多年专业累积的经验，珍恩医师要追问在难以启齿的创伤后，是什么培养了人的韧性。透过这本书，她反省临床精神医学下「复原」被窄化为消除疾病症状（symptom），回到某种生病之前（pre-illness）的状态，凸显了仅从个人病理化角度出发复原模式的限制，她也开创了一种人类面对深层创伤带有希望的典范转移模式。

珍恩强调结合跨领域的多元视角，指出面对 PTSD 除了精神医疗、心理治疗，仍必须扩大到法律、司法与社会文化的疗愈架构，创伤的疗愈也涉及诊断背后政治、社会、文化与历史不正义结构的改变旅程。

——本文为书籍导读《让心里的伤不倒带：一位精神科医师对创伤后压力症最温柔恳切的临床纪实，与最前线的疗愈科学研究》，2020 年 7 月，脸谱出版