别让中耳积水影响听力,请看国际治疗指引

Sep30

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别让中耳积水影响听力,请看国际治疗指引

小朋友是容易有中耳积液的一个族群,在临床上我们也常把中耳积液称为「中耳积水」。儿童的中耳积液是一个常见的问题,而在诊断及治疗方面则需要谨慎,因为儿童正处在学习的黄金时期,保持良好听力对学习非常有帮助。
让我们来看看什么是中耳积水,并且了解美国耳鼻喉科医学会的治疗指引。
什么是中耳积水?是耳朵进水吗?
中耳积液(otters media with effusion)的定义是在中耳腔内有积液,但是患者却没有急性耳部感染的症状及表现[1, 2] 。中耳积液跟一般我们洗澡时耳朵进水是完全不一样的意思,因为中耳积液的液体是在中耳腔,而耳朵进水的液体是在外耳道
对小朋友而言,中耳积液是个常见的问题,根据统计约有90%的学龄前儿童有过中耳积液,甚至有研究指出儿童平均一年会发生约四次中耳积液[3, 4] 。而年龄在6个月到4岁间的儿童,则是最容易发生中耳积液的族群[5] 。
中耳积液可以在感冒等上呼吸道之后发生,因为负责平衡中耳压力的耳咽管可能因感冒而无法正常作用,另外在急性中耳炎后的发炎现象也可以引起中耳积液。虽然大部分中耳积液都能自行康复,但是也有约30%-40%的儿童会有反复发生的中耳积液,也有5%-10%的中耳积液可能会超过一年而无法自行消退[1, 3, 6] 。
在我们正常听声音时,音波进入外耳道之后会震动耳膜并接着传入听小骨及内耳,但是如果中耳腔有积液时,声音的传导就会因积液影响而使听力下降。有研究指出有超过25%的中耳积液会维持超过三个月而无法自行消退,这类的中耳积液也可能和听力下降、平衡问题、在校表现较差、行为问题、耳部不适、反复中耳炎及生活品质下降相关[7, 8] 。
中耳积液的治疗指引
美国耳鼻喉科医学会在2016年发表了针对中耳积液的治疗指引,内容一共包含了13项在治疗上的建议,我们接着就来看看这些建议。
1a: 强烈建议在诊断中耳积液时,医师应该使用有气压球的耳镜做检查,并且记录检查结果。
1b: 强烈建议医师在遇到有耳痛或听力下降的儿童时,应该使用有气压球的耳镜做检查。
2. 强烈建议在诊断疑似中耳积液的儿童时,如果耳镜检查无法确定是否有中耳积液,则应该安排耳压检查(tympanometry)。 耳压测试可以协助医师判断是否有中耳积液(右侧图示) 3. 建议医师在遇到有中耳积液且无法通过听力筛检的新生儿时,应该跟新生儿的父母告知追踪回诊的重要性,因为需要排除其他可能病因,也需要确认是否在中耳积液消退之后听力就能恢复正常。
4a. 建议医师应该评估有中耳积液的儿童,是否因为中耳积液对 各方面造成影响(神经、身体、认知、行为),而有说话、语言、学习方面的风险(参考下表)。
4b. 建议医师在遇到容易有中耳积液的儿童时(如下表),应该立即评估这些儿童是否有中耳积液,另外也应该在他们12-18个月大时再次评估 5. 不建议医师常规的去筛检儿童是否有中耳积液,除非儿童有危险因子(参考第四点的附表)或是出现了可能因为中耳积液所造成的症状,例如听力下降、平衡异常、学校表现较差、行为异常、耳部不适等等。
6.  建议医师应该对患有中耳积液的儿童家属进行卫教,说明中耳积液的自然病史、追踪回诊的必要性、以及可能对儿童造成的影响。
7. 建议医师在处理没有危险因子的中耳积液儿童时,应该先谨慎观察三个月,如果中耳积液的发生日期无法确定的话,那就以确立诊断的日期开始算。
8a. 强烈不建议医师使用鼻内类固醇或是全身性类固醇来治疗中耳积液。
8b. 强烈不建议医师使用全身性抗生素来治疗中耳积液。
8c. 强烈不建议医师使用抗组织胺或去充血剂来治疗中耳积液。
* 指引中亦有说明,上述的指引是在儿童单独只有中耳积液时的建议,若是儿童除了中耳积液之外有其他病症而需要上述药物治疗时则不在此限
9. 建议医师在遇到已有超过三个月中耳积液的儿童或是已经出现说话、语言、学习方面风险的儿童时,应该取得适合的听力测验资料。
10.建议医师应该告知有双侧中耳积液且已有听力下降的儿童家属,患童会有潜在说话及语言方面的影响
11.  建议医师对于有慢性中耳积液的儿童,每三到六个月应该重新评估耳部,直到中耳积液消失、发现听力明显下降、怀疑耳膜或中耳有结构上的问题。
12a. 建议医师在以手术处理小于四岁中耳积液儿童时,应该放置中耳通气管。腺样体方面,除非患童有除了中耳积液之外的问题(如慢性鼻塞或慢性腺样体炎),否则不应该进行腺样体切除手术。
12b. 建议医师在以手术处理大于四岁中耳积液儿童时,应该放置中耳通气管、进行腺样体切除手术、或同时接受上述两种手术。
中耳通气管是一个小小的管子,儿童中耳通气管的管径大小约为0.1公分。左图:耳膜内侧有黄色的中耳积液。右图:放置中耳通气管后,中耳积液消失,耳膜呈现正常半透明的颜色。
13. 建议医师在处理儿童中耳积液时,应该在病历上记录中耳积液何时消退、听力是否恢复或生活品质是否进步。
中耳积水很常见,也可能影响儿童的发展,家长要提高警觉,如果有中耳积液的问题,也欢迎和耳鼻喉科医师讨论。
参考资料:
1. Stool SE, Berg AO, Berman S, et al. Otitis Media with Effusion in Young Children: Clinical Practice Guideline No. 12. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research; 1994. AHCPR publication 94-0622.
2. Berkman ND, Wallace IF, Steiner MJ, et al. Otitis Media with Effusion: Comparative Effectiveness of Treatments. Comparative Effectiveness Review No. 101. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2013. AHRQ publication 13-EHC091-EF
3. Tos M. Epidemiology and natural history of secretory otitis. Am J Otol. 1984;5:459-462.
4. Mandel EM, Doyle WJ, Winther B, Alper CM. The incidence, prevalence and burden of OM in unselected children aged 1-8 years followed by weekly otoscopy through the “mon cold” season. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72:491-499
5. Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, et al. Otitis media in 2253 Pittsburgh-area Infants: prevalence and risk factors during the first o years of life. Pediatrics. 1997;99:318-333.
6. Williamson IG, Dunleavey J, Bain J, et al. The natural history of otitis media with effusion: a three-year study of the incidence and prevalence of abnormal tympanograms in four South West Hampshire infant and first schools. J Laryngol Otol. 1994;108:930-934.
7. Rosenfeld RM, Kay D. Natural history of untreated otitis media. Laryngoscope. 2003;113:1645-1657.
8. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, et al. Clinical practice guideline: tympanostomy tubes in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149(1):S1-S35.
9. Rosenfeld RM, Shin JJ, Schwartz SR, Coggins R, Gagnon L, Hackell JM, et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;154: S1–S41. pmid:26832942

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