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近日关于「螺丝」的新闻可真多。
9月2日联合报报载「货车沿路掉螺丝 200辆车破胎」，因载货疏忽，一路掉落了超过百斤的螺丝，导致200辆车破胎，甚有骑士摔伤，粗估求偿达百万元。
9月1日东森新闻也报导百公斤的铁门疑因螺丝松脱，开门时整片门倾倒险砸人。回顾台大医院误植爱滋病患者的器官后续报导，该院前院长李源德教授和创伤医学部主任柯文哲医师不约而同地表示「螺丝松了」。
对多数阅听民众而言，面对这些螺丝是真实的掉落或感觉松脱，多大感意外或离谱，而当下却都浑然未觉，印证了当局者迷、旁观者清的老话；但是，无论事件大小，都有本应当可以趋吉避凶、防患未然的遗憾。
药师无疑是民众接受药物治疗过程中的关键螺丝。然而，机械性重复动作让药师顺从惯性，纷杂的讯息和要求使药师难以专心，于是乎外人眼中的「离谱！A药配成B药」便成了药师执业中难以挥去的梦魇。
毕竟究责与当责也只是对个人警惕，如何亡羊补牢？防微杜渐？除了无辜受牵连者外，也要对可能的导致疏失者进行关怀辅导，改进系统对意外预防的周全度，终结离谱的螺丝连闯数关才是上策。
（*原文刊载自药师周刊第1738期。）
本文作者为：高雄荣总药剂部药师 毛志民，看更多>>
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